Si desitja demanar dia i hora de visita, si us plau, ompli el següent formulari:

Nom
Edat
Alçada
Pes

Teléfon de contacte
Adreça electrònica

Pertany a alguna entitat d'assegurances que es faci carrec de les despeses de la visita i dels estudis de son?

En cas afirmatiu, anoti la entitat

En cas negatiu, anoti el seu N.I.F. (pot deixar-ho en blanc si ho desitja i donar-lo posteriorment)

N.I.F.

Ronca molt intensament
S'adorm fàcilment durant el dia
Té somnambulisme
Li es dificil adormirse o romandre dormit
Té dificultat per a respirar mentres dorm
Ha tingut accidents per haber-se adormit
Fa moviments violents mentres dorm
Altres